43. Практика расследования происшествий с участием психологов. Профилактика ошибок. Установление причин ошибки проводится путем выдвижения гипотез  и исключения версий.  При этом предпринимается оценка точности результата и процедуры. Анализ процедуры проводится путем движения вспять по цепи выполненных операций до того пункта, в котором произошло отклонение. Затем пытаются ответить на вопрос: почему произошло отклонение? Психологическое исследование требует использования клинического метода и психологической экспертизы. Для этого используются детектор лжи, и наборы психологических задач, в которых испытываются  моторика, память, внимание, восприятие и мышление, эмоциональные реакции и личностные качества. Н.А. Носовым разработан  метод многостороннего кольцевого опроса свидетелей и всех, кто имеет косвенное отношение к происшествию, или тех специалистов, у которых есть свой взгляд на развитие ситуации — полирефлексивное интервью.  Его сочетание с экспериментальной моделью позволило Носову сформулировать предположение о психологических механизмах ошибок бортмеханика. А.М. Емельянов и М.А. Котик предложили при реконструкции происшествия строить фреймы, содержащие узлы и связи. Построение фреймов позволяет лучше понять совокупность факторов и их взаимосвязи. Субъект и разбор совершенной ошибки. Реконструкция ситуации, в которой имела место ошибка, включает не только анализ объективных признаков, но и самоотчет самого человека, ее совершившего. Любое действие дано субъекту как непрерывный процесс, в самоотчете в случае расследования происшествия, человек дробит действие на мельчайшие единицы, чтобы отследить тот момент, где именно была совершена ошибка. Нельзя исключить иррациональное влияние страха на память. Зачастую в серьезных происшествиях вина навязывается человеку общественным мнением. Для описания состояния человека, совершившего ошибку, пригодны термины, которыми обозначают типы защит: «вытеснение», «проекция», «комплекс вины» - человек винит себя во всем.  Во время воспроизведения события мы расчленяем действие, а когда событие происходило, действие было дано человеку в непрерывном виде. Теоретические разработки Расмуссена,  формируют новый подход к  расследованию происшествий, анализу ошибок   операторов. Если оператор выполнял трудовые операции подобно автомату, его нельзя обвинять в ошибке.  Здесь виноваты прежде всего те методисты, которые довели его исполнение до автоматизма.  В сложной и ответственной  деятельности оператору следует остановиться, подумать, а потом выполнить заученные операции или отказаться от них. Оператора нельзя винить за ошибку  также в тех случаях, когда он  сам, впервые, накопив знания и опыт, создал методы управления системой в  определенной ситуации. За ошибки можно наказывать только в тех случаях,  если выполнение задач не требует выхода за естественные пределы восприятия, памяти, мышления, внимания. Наказуемость, вменяемость зависит от того, насколько человек владеет  этими функциями и соответствующими  операциями. Ясно, что степень владения зависит от сознания,  когда субъекту известны диапазон и границы, и выражается в тех сдвигах, которые ему подвластны. Напротив, психические процессы   и функции психологи часто определяют помимо субъекта и его сознания.  Наказуемы ли такие ошибки?  Ответ на этот вопрос  требует особого исследования. Анализ летного происшествия

В практике встречаются случаи, когда на оператора возлагает­ся вина за тяжелое летное происшествие, связанное с гибелью лю­дей. Согласно утверждению одного из чиновников, причиной происшествия было промедление оператора в ситуации, которая требовала немедленного действия. Однако анализ, который провели психологи, показал, что такое решение могло быть невер­ным. Приведем данные анализа происшествия.

Условия:

ü  тяжелый транспортный самолет - лидер - и большая группа ведомых легких самолетов;

ü  сложные метеоусловия: облачность 10 баллов, ливень, туман, земля практически не просматривается;

ü  не работает наземное оборудование, необходимое для поле­тов в сложных метеоусловиях, только дальний радиопривод и радиосвязь;

ü  на борту отсутствует необходимая для навигации официальная информация;

ü  на ведомых истребителях отсутствует необходимое навигаци­онное оборудование.

Факт: команда о срочном наборе высоты была подана только через 30 с после включения системы сигнализации опасного сбли­жения (ССОС) с землей. 

Цель: установить причины такой задержки подачи команды и командиром корабля-лидера о срочном наборе высоты борту и ведомой группе.

Происшествие: через несколько секунд после подачи команды самолеты ведомой группы столкнулись с горой, пилоты погибли.

Основная задача:

 в течение 30 с работы ССОС командир кораб­ля-лидера должен:

  • проанализировать обстановку - сложная задача, когда отсут­ствует точная информация о месте самолета и о ведомой группе;
  • собрать информацию - трудная задача, поскольку полетные (условия чрезвычайно сложны, системы посадки по приборам не работают, а наземные службы в ответ на запросы не дают инфор­мации об удалении);
  • выделить варианты: заход на посадку или уход на запасной аэродром;
  • взвесить варианты (заход на посадку или уход на запасной , аэродром) - сложная задача, поскольку необходимо предвидеть действия всех ведомых самолетов;
  • выбрать варианты и решение о наиболее соответствующем действии;
  • подать команду экипажу и ведомым бортам.

Фоновая группа задач, которые командир должен выполнять параллельно с задачей анализа причин срабатывания ССОС и решением о последующих действиях.

В течение 30 с работы ССОС командир корабля не прекращал:

  1. 1.       Выдерживать режим полета - задача, требующая большого напряжения сил в сложных метеоусловиях.
  2. 2.       Работать с группой ведомых самолетов. Воздействие группы на командира носило усложняющий ситуацию характер.
  3. 3.       Работать с руководителем полетов. Дезинформация со сто­роны руководителя полетами (РП), сокрытие истинной информа­ции, задержка сообщения об удалении и команда руководителя заходом на посадку (РЗП) («Посадка, после вывода экипажа на посадочном подскажешь удаление экипажам»), создание у коман­дира уверенности в том, что руководитель полета контролирует обстановку с помощью радиолокатора, - все это не могло не по­ставить командира корабля в затруднительное положение и еще больше усложнить ситуацию.
  4. 4.       Работать с экипажем: реагировать на сообщения, делать за­просы, ожидать ответы, перепроверять сведения, отдавать коман­ды. Прежде всего нужно было вместе со штурманом установить точное место самолета - здесь была неясность.

Факторы, воздействующие на выполнение основной задачи

Анализ ситуации командиром корабля и отдача необходимой команды ведомым бортам за более короткое время невозможны из-за действия множества факторов, среди которых - общий стресс, большое количество одновременно выполняемых задач, отсутствие нужной навигационной информации на борту и отсут­ствие сообщения со стороны руководителя полета о плохом со­стоянии навигационного оборудования аэродрома.

Внезапный усложняющий фактор:

усложнение ситуации с одним из ведомых бортов, которое следо­вало из его сообщения («Сейчас я на нужной высоте, еще чуть-чуть и потеряю». В ответ мгновенно прозвучала рекомендация товарища, одного из ведомых: «Под двигатели становись, потеряешь»);

прослушивание переговоров между ведомыми, попытки понять ситуацию в группе ведомых и выполнить такое действие, чтобы не растерять ведомые самолеты, - все это должно было отвлечь вни­мание командира корабля-лидера от подготовки решения по дей­ствию в ответ на ССОС. Содержание переговоров между ведомы­ми имело важное значение.

Предварительный усложняющий фактор:

ожидание сообщения об удалении в ответ на запрос руководи­теля группы ведомых, которое так и не поступило;

сообщение одного из ведомых о том, что руководитель полетов дает ответ на запрос об удалении («Сейчас он и говорит "удаление"»). Это сообщение совпало с моментом включения сигнала ССОС.

Основная направленность командира корабля-лидера:

заход на посадку, сохранение контроля над резко усложнив-ейся ситуацией в группе ведомых, определение места.

Ответственность:

за группу ведомых и за людей на борту своего самолета.

Теоретический анализ ситуации

Для выполнения сложной задачи оператору необходимо сконцентрироваться на анализе ситуации, усилием воли от­влечься от других факторов. Чем сложнее задача, тем больше времени требуется для ее решения. Чем важнее побочные факто­ры, тем больше усилий необходимо приложить оператору, чтобы отвлечься от них и сосредоточиться на решении основной задачи. Действие значимых побочных факторов замедляет ре-доение основной задачи.

Распределение внимания между большим количеством одновре­менно выполняемых задач ведет к резкому снижению пропускной способности оператора, к задержке его решений и команд. Это по­ложение многократно проверялось в исследованиях по авиационной психологии, проведенных методом моделирования. Влияние важности и ответственности задач на время решения было четко показано методом анализа действий летчиков в условиях реального полета. Известно, сколь сильно влияют на время переработки ин­формации неопределенность ситуации и внезапный усложняющий фактор. В работах авиационных психологов (П.Фиттс и др.) пока­зано, что летчики не доверяют сигнализаторам и прежде, чем дей­ствовать, стараются проверить точность сигналов. Недоверие ос­новано на низкой надежности сигнализаторов.

В простых условиях для выполнения всех названных нами задач потребовалось бы время, намного большее того, что потратил командир корабля-лидера в указанных чрезвычайно сложных условиях.

Заключение по анализу летного происшествия

Задержка команды на 30 с, данной командиром корабля, представляется объективно оправданной. Она определяется высокой операциональной нагрузкой, приходящейся на командира корабля, недоверием к приборной информации, неизбежным состояни­ем стресса, вызванным сложными метеоусловиями, сложной навигационной и воздушной обстановкой, внезапным обострением ситуации в строю ведомых самолетов.

Ошибки штурмана и пилота

Примером анализа ошибок ориентирования служит работа американских авторов, в которой рассмотрены данные за 5 лет, поступившие в систему добровольного информирования об ошиб­ках. Авторы при­водят данные о 75 случаях навигационных ошибок на эшелоне высоты, снижении с эшелона высоты, при заходе на посадку, при­землении и даже при отрыве от земли.

Среди факторов, которые могут привести к ошибкам потери ори­ентировки, авторы называют: погоду, время суток, географиче­ские особенности расположения взлетно-посадочной полосы, подготовку к полету, работу и применение навигационно-посадочных систем, физиологические и психологические факто­ры.

Обращается внимание на возможный психологический меха­низм ошибок географической дезориентации: когда летчик видит посадочную полосу, то после выполненного периода подхода и снижения его охватывает стремление приземлиться на ней. Это особенно характерно для больного или усталого пилота, после длительного полета с несколькими посадками, с пересечением некоторого количества временных поясов.

Авторы подробно рас­крывают работу механизма когнитивного диссонанса в связи с по­терей ориентировки. Ошибки могут быть следствием стресса, ин­формационной перегрузки и недостатков восприятия и принятия решения.

Кроме приземления на чужой, незапланированный аэродром потеря ориентировки может привести к уходу самолета за преде­лы трассы, что является значительным нарушением правил и мо­жет стать причиной опасного сближения с другим самолетом или столкновения с землей в горной местности.

Выход самолета за пределы трассы часто является следствием мелких «неточностей» работы штурмана:

1) неточность в штурман­ском расчете - прокладке;

2) неточность в контроле прибора - из­мерении его ошибки;

3) неточность в считывании показания при­бора (которое должно учитывать установленную ошибку) и т.д.

Считается, что штурман должен быть внимателен и тогда его ра­бота будет безошибочной. Однако целый комплекс психологиче­ских факторов определяет качество работы штурмана даже тогда, когда он предельно внимателен.

За всеми ошибками контроля и коррекции приборов и систем стоят временные задержки или пропуски операций, неточности установки («выставки») значений на пультах, неточность и не­своевременность в прочтении показаний приборов и выполнении соответствующих умственных операций, расчетов, прикидок.

Важ­ную роль в штурманской работе играет антиципация. Штурман должен предвидеть моменты полета и соответствующие им пока­зания приборов и связывать их с местом самолета.

Штурманские ошибки становятся особенно явными, когда они влияют на работу других членов экипажа. Неточный расчет количества горючего может поставить в недоумение бортинже­нера, неточный вывод самолета на новый курс после разворота воздушного судна вызывает необходимость выполнения мел­ких маневров для коррекции курса, что приводит к расходу лишнего топлива и недовольству пилотов. Особенно резко реа­гируют пилоты на неточную прокладку пути при обходе гро­зовых очагов и ошибки штурмана в процессе снижения и захо­да на посадку.Ошибки штурмана в расчете точки начала снижения усложня­ют работу пилотов. При снижении они обычно сами рассчитыва­ют траекторию и сравнивают свой расчет с рекомендацией штур­мана. Несовпадение заставит пилота либо проверить свои расче­ты, либо отвергнуть несоответствующие предложения штурмана, что может усложнить отношения в экипаже. Разборы стимулируют размышления специалиста над аварийной ситуаций другого экипажа, способ-ствуют выработке собственной версии. Осознание ошибки.

Профилактика. (очень мало из Стрелкова, в других местах нет) Профессиональное обучение по задачам. Основанием для построения учебной задачи служит аварийная ситуация, которая привела к ошибка оператора. Такие ситуации изучаются, а затем подвергаются технологической  разработке ( что и как должен делать оператор). Действия отрабатываются на тренажере. Задачи для отбора специалистов строятся на основе выделения восприятия, памяти, мышления (логиче-ского и пространственного) и  внимания. Анонимное информирование об ошибках. Накопление данных, расшифровка и представление (на при-мере географических ошибок).Кружки контроля качества и разбор ошибок командой. Когда ошибки ничему не учат...